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南京市儿童医院医疗保险服务管理办法
发布日期:2017-02-21 新闻来源:南京市儿童医院 浏览次数:571
 

第一章  总  则

第一条 为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展,提升并指导医院医疗保险内涵质量建设和服务水平,根据《中华人民共和国社会保障法》、《全国医院医疗保险服务管理规范》及相关文件,制定本办法。

第二章  组织管理

第二条 成立由院领导担任组长的基本医疗保险管理领导小组;设立与医保管理任务相适应的医保物价办公室;各临床科室、病区、医技科室有医疗保险管理网络联络员。建立健全医疗保险管理体系,形成医疗保险管理网络。

第三条 医疗保险管理部门的职责是:

(一)健全规章制度  根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策,建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度,形成奖惩并重的管理机制;制定参保人员就医流程及相关管理规定,并不断完善、持续改进。

(二)制定工作计划  根据医疗保险经办机构赋予的工作任务和管理要求,结合本单位的具体情况制定医疗保险管理规划、计划,并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核,及时进行改进和总结。

(三)组织宣传培训  制定宣传培训工作计划,实施对内部工作人员的政策培训和操作培训,积极配合经办机构对参保人员的医疗保险政策宣传和教育,认真做好医保(新农合)政策咨询、问题解答等工作,积极引导参保(合)人员按政策有序就医。

(四)组织协调工作  主动与职能科室间及其他科室进行工作沟通和协调,积极与医疗保险经办机构进行工作沟通和配合,妥善处理与协调外埠省市经办机构的工作关系,做好异地医保病人的就医审核登记和医疗费用的核对、稽查工作。

(五)质量管理控制  定期对医保数据进行检查、监督和质量控制,及时进行通报和讲评;及时分析医疗费用拒付的原因、提出改进意见、落实奖惩规定,不断提高管理质量和管理水平。

(六)医保费用分析  负责医疗保险门诊患者费用、住院患者费用的全院性指导协调、审核;医疗保险费用统计、分析、申报;促进医院费用合理增长,减少医保费用扣减,落实医疗保险费用拨付。

(七 )医保资质准入  负责医院医疗保险各类项目审批、备案、药品、物价、材料等医保资质准入申报。

第三章  制度管理

第四条 工作会议制度 定期会议制度。至少每季度一次医保工作会议(应由主管副院长主持),内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等,要分析存在的问题及原因,提出具体的改进意见或建议,做好会议内容记录。

第五条 专题会议制度  针对医保工作中的某一专项任务或主题,联合院内相关部门适时召开专题会议,研究、破解具体工作中的疑点和难点,做好会议内容记录。

第六条 工作通报制度  要建立医保工作通报制度,通报内容包括总额控制、控制指标情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政策、规定或新动态等。通报形式包括:院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏等多种形式。

第七条  宣传、培训制度  要有计划的对工作人员进行医保政策的宣传和培训,并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评;医院要有医保政策公示,有针对性的对患者宣传和介绍医疗保险政策、费用支付规定流程等内容。有针对性的对临床工作人员做好医保政策的宣传与解释工作。

第八条 成本管理制度  医保基金的使用是要建立合理的基础之上,医院要从卫生经济角度,对医疗成本进行管理。有效控制医疗运营成本。协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本,严格控制不同类型疾病转诊率特别是异地就医转诊率,控制不合理医疗费用,树立全院全员成本管理意识,协助做好医院成本管理工作。

第九条  信息管理制度  医院信息管理部门要有专人负责医保信息工作。每次医保管理系统升级后要认真检查,巡视,确保系统稳定运行,并制定切实可行的应急预案。

第十条  费用管理制度  医疗保险费用数据要有专人管理,及时、准确、完整的进行费用数据统计分析,及时核对费用支付情况,对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施,遇有重大问题及时报告。对医保拒付的费用要分析原因,及时通报、分析并落实奖惩。

第四章   服务流程

第十一条  明确指示医保管理部门的具体位置,医保管理部门的标识要醒目、规范、方便患者。

第十二条  公示常见医疗保险管理(或审批)事项的工作流程,如转外就医流程、就医流程、实名制就医的管理规定等。

第十三条  安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作。对涉及物价投诉、骗保欺诈、费用纠纷等问题做好的记录。

第十四条  从事咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明,要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程,既能够坚持原则又能够妥善处理医、保、患三方关系。避免“生、冷、硬、顶”或其它不文明的现象发生。

咨询、接待的主要工作内容:

1、解答与医疗保险政策、医疗费用支付规定、医保就医流程相关的医疗事宜;

2、接待医保经办机构来访、来电,处理医保经办机构交办的具体事务并与其沟通协调;

3、负责门诊特殊病的审核、申报及管理工作;

4、协调参保人转诊、转院事宜;

5、接受异地医保病人的就医的申请,审核相关医疗费用报销票据事宜;

6、接待并处理与医疗保险工作相关的举报或投诉;

第十五条  医保物价办公室要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作,使其符合人社部社保中心的要求。

第十六条  医保物价办公室和药学部设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新项目的申报工作。

第十七条  按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用,对于异地参保人所发生的医疗费用要认真进行审核、登记和认证,必要时与相关部门联系,防止骗保或骗取医疗费用情况的发生。

第十八条  监控医疗保险基金的使用情况,并及时分析和研究基金的使用规律,发现问题及时协调解决。

第十九条  配合医院信息管理部门完善医院门诊和住院医生工作站系统,以符合医疗保险信息管理的要求。为相关部门配备必要的硬件设施:如计算机、读卡器、密码键盘、医保KEY等,确保医保数据上传通畅,医保结算顺利;医院医保办应配备电话、传真机、复印机、打印机等设施以满足医保日常工作需要。操作员必须各自设置操作密码,保证信息安全。

第二十条  根据相关管理规定,确保医保信息系统的安全性、可靠性和准确性,严格操作规程,上传数据及时、准确、完整,与病案一致,对上传的错误信息应及时修正,对无法修正的数据应及时与医保中心沟通并予以解决。

第五章  考核管理

第二十一条   医院依照人事考核制度,对医保管理人员的工作业绩、服务质量进行考核,提升医院医保管理及服务水平。

第二十二条   医院要加强医保管理服务工作的绩效考核,建立由医保管理办公室牵头,各部门联动的医保工作质量管理考核体系,规范医保服务流程,提高医务人员的积极性、主动性和参与性。

第六章  廉洁自律

第二十三条  医保管理人员应热爱医疗保险事业,努力学习医疗保险政策及相应知识,热心为参保患者服务,坚持原则、具有高度社会责任感。

第二十四条  重视廉政文化建设和廉政教育,重视廉政工作,发现廉政问题及时预警、及时处理,不护短、不迁就。

第二十五条  制定医疗保险工作人员廉洁自律守则,建立廉洁档案,将廉洁自律纳入年终考核范畴,与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。健全医保管理规章制度。以制度管人、按制度办事。   

第二十六条  医疗保险管理部门应指定专人保管公章,严格公章使用保管制度,避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生。

第二十七条  制定医疗保险管理方案时,必须遵循“科学、公开、公正、切合实际”的原则;下达医保管理指标时必须履行申报审批程序。防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生。

第二十八条  在处理拒付费用时,必须逐笔分析、逐项核实,并与责任人员有效沟通;在落实拒付奖惩责任时必须履行审批程序,不得随意扣减,做到惩处有据、奖惩适度,公平公正。医保拒付处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的层面,还应体现在相应的管理考核中,以强化各项医疗保险相关政策。

第二十九条  使用医疗保险奖励款应遵循“高效、透明”的原则,严格执行相关支付管理规定,不得违规使用、变相使用或滥用。

第三十条  廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下,欢迎并接受群众的举报、监督,接受行业组织的监督和指导。 

第七章  附  则

第三十一条  本办法从二零一五年六月八日实施。从实施之日起,既往发布的、与本办法有抵触的文件或条款自动失效;

第三十二条  本办法由南京市儿童医院医保物价办公室负责解释。

 

 

 
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